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成人慢性失眠药物治疗指南|321世界睡眠日


/ 2017-06-29

  从2001年国际卫生和神经科学基金会将世界睡眠日定为3月21日以来,到今年已经是第17个年头了。恰逢今年年初,美国睡眠医学会(AASM)推出了全新的成人慢性失眠临床实践指南,对成人失眠的药物治疗做出了。借此机会,小编将该指南中的两张图表整理成中文,分享给大家。

  AASM成人慢性失眠药物治疗临床实践指南,旨在为存在治疗指征的成人慢性失眠患者提供药物管理。与既往针对广泛药物类别的荟萃分析不同,本指南重点关注的是获得美国FDA批准用于治疗失眠的药物,以及目前FDA尚未提出这一适应证的一些常用药物,具体推荐见下表。

  使用药物对慢性失眠进行管理需要对患者进行全面的评估与治疗。医生应当充分评估疾病的病因和特征,并且对伴随合并症,包括神经、障碍及原发性睡眠障碍问题进行管理。

  目前许多研究认为,在急性期的治疗中,药物与认知行为治疗失眠(CBT-I)同样有效。不过,这些研究也清楚地表明,与CBT-I相关的获益在治疗完成之后具有持续性的作用,而与药物相关的那些获益在停药之后便趋于消散。目前的分析中包括的绝大多数研究用药时间均不长(1天至5周)。

  一些研究表明,在适当的控制之下,新一代苯二氮䓬受体激动剂(BzRA)是安全有效的。但是,该类药物的长期使用应当保留给那些无法使用CBT疗法或CBT无效的患者,同时应当对该类治疗的禁忌证进行筛查,从而找到合适的可以长期从药物治疗中获益的患者。此外在确定治疗方案时,患者的偏好问题也需要予以考虑。

  本指南中纳入的研究主要集中在“原发性”慢性失眠患者中,但有一些较老的研究可能会包括“轻度”障碍的患者。对于与主要合并症相关的慢性失眠患者,虽然有少数研究认为在此种情况下存在一定的疗效,但具体的疗效仍然是不确定的。

  另外还需要强调的是,儿童失眠的药物治疗相关信息非常少,本指南得出的结果仅适用于成年人。本指南中讨论的任何药物均不得用于儿童,所提供的任何结果均不适用于儿童或青少年。而对于老年人,尽管并未针对这一群体进行分析,但是通过对结果的检查,提示在成年的年龄范围内,药物治疗均可以获得同等的功效。不过,许多药物的药代动力学和药理学特性在不同年龄的成年人中有差异,因此老年人可能需要较低的初始剂量。

  一般而言,来自这些临床试验的不良反应数据显示,严重不良反应的发生频率并不高。然而由于数据缺乏并且存在不一致现象,在评估药物相关的相对风险时应当谨慎。报道的不良反应包括但不限于依赖性/停药反应、认知损伤、跌倒/骨折、异态睡眠、驾驶障碍和机动车辆事故等。

  由于研究信息有限,与年轻患者相比,老年患者的不良反应出现频率尚无法确定。美国老年学会Beers标准认为,由于苯二氮䓬类药物存在认知损伤、跌倒和机动车事故的风险,避免使用苯二氮䓬类药物治疗老年患者的失眠。此外,该标准还进一步新一代BzRA使用时间不要超过90天。

  此外,流行病学研究同样提示了使用药物和感染、抑郁及总死亡率之间的可能联系。这些并发症最常见于老年人群,而老年人群是这类药物最常见的使用者之一,药物依赖和戒断症状是苯二氮䓬类药物真正值得关注的问题,特别是在用药逐步升级、长期使用和检测不足的情况下。

  然而,尽管人们对这些药物的潜在耐受性和成瘾性提出了关注,但并发症的真实发生率信息仍然有限。与药物使用相关的风险不仅在老年人群中明显增加,在当用药剂量超过推荐剂量,或与其他药物共同使用时,更应当注意用药风险。

  考虑到这些药物已知的镇静作用,特别是具有较长半衰期的药物,临床医生必须向患者充分说明与镇静相关的潜在并发症。这种并发症最可能发生在长效药物和睡前给药之后的早晨。使用短效制剂和最低有效剂量可能有助于减少镇静相关并发症的发生。适当的患者咨询和仔细监测同样可以降低风险。对于特别容易受到不良反应影响的人群,应当考虑完全避免这些药物的使用。

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